关于肉毒素的科普这些年真的写的蛮多了——

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不过前天我见识了一桩稀奇事，我的一个师妹突然咨询我肉毒素耐药怎么办（不是在我推荐的医院治疗的）。

目前国内合法的4个肉毒素品牌‍‍

主诉：2023年底进行botox肉毒注射咬肌，感到无效，2023年初尝试了乐堤葆，咬肌，无效，2023年初又试了botox注射咬肌，依旧无效。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

我为此咨询了四五个医生，均反馈还没见到过实际生活中同时对这两个品牌的肉毒素耐药的事发，于是汇总各位医生的建议如下：‍‍‍‍‍‍‍‍

排除药量不够/假药，排除中间打过其他无CFDA证的产品，这两个前提下：

1.治疗前需要考虑肉毒素的每次治疗间隔时间至少间隔4个月。

2.能够一次打的部位建议一次性打，当日剂量一般不超过200u（也有其他医生的医嘱是300u）。

3.如果真的是目前市面上牌子的a型肉毒毒素耐药，建议等国外肉毒品牌西马在国内上市。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

A.为什么会耐药？

（1）肉毒毒素的构成

肉毒毒素由肉毒杆菌产生，是已知毒力最强的毒素。研究显示，天然存在的肉毒毒素以前体毒素复合物（ｐｒｏｇｅｎｉｔｏｒｔｏｘｉｎｃｏｍｐｌｅｘ，ＰＴＣ）的形式存在，ＰＴＣ包括处于核心位置的bont和神经毒素相关蛋白naps（ｎｅｕｒｏｔｏｘｉｎ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｒｏｔｅｉｎｓ，ＮＡＰｓ），ＮＡpｓ又称辅助蛋白，是无毒梭状芽孢菌蛋白的统称[1]。

肉毒毒素可以进入神经元细胞，抑制乙酰胆碱神经递质释放，从而阻断了神经对肌肉的支配，导致目标肌肉无法收缩。

目前全球在售肉毒毒素品牌中，除了国外西马Xeomin肉毒素外，其余所有品牌的肉毒毒素都是以“蛋白复合物”的形式存在。拿保妥适牌的肉毒素的分子图举例，其中外部保护蓝色的保护蛋白naps，为750KD分子量的辅助蛋白，150KD的神经毒素分子bont在里面。

（2)神经毒素相关蛋白会激发免应答‍‍‍‍‍‍

NAPS（神经毒素相关蛋白）会刺激机体发生免应答，产生针对ＢｏＮＴ的ＮＡｂｓ，导致肉毒毒素制剂疗效降低或治疗无应答。有研究表明，与单独使用bont时诱导产生的抗体水平相比，使用灭活的毒素复合物进行动物免产生的ＮＡｂｓ更强，这意味着复合物中ＮＡＰｓ的免原性比bont更强。研究发现,Ａ型毒素复合物与抗Ａ型毒素复合物抗体的免反应结果比抗ＢｏＮＴ抗体高出约14倍，这也表明大多数抗毒素复合物抗体可能是由于ＮＡＰｓ所导致的[2]。

需要注意的是：肉毒毒素在贮存过程中，效价亦会下降。一般情况下，肉毒毒素建议在2°C至8°C保存，可以有36个月的有效期。（所以不要去不靠谱的机构打肉毒素）

较高的贮藏温度会增加肉毒毒素降解率：B型肉毒毒素rimabotulinumoxinB(Myobloc)®在25°C下的9个月开始失去效力，而在2°C至8°C时为30个月。[3]

B.国外西马肉毒素‍‍‍‍

西马肉毒素是由国外MERZ制造，有两个规格，，一种是50u，欧洲销售，叫bocouture，另一规格是每只100u，国外亚太区域销售，叫做Xeomin。Xeomin的不同之处在于它经历了一个额外的纯化步骤，因此没有复杂的蛋白质。Xeomin是唯一不需要冷藏的肉毒素。

MerzAesthetics的全球总部位于国外北卡莱罗纳州罗利市，其母公司为Merz-该集团成立于1908年，总部设于国外法兰克福，是一家已有114年历史的德地方族企业。MerzAesthetics拥有三所研发中心，分别位于国外法兰克福、国外北卡罗来纳州罗利以及亚利桑那州梅萨。公司拥产品组合涵盖注射类、能量设备和皮肤护理领域。歪个楼，2014年，Ulthera公司（美版超声刀）被Merz以6亿美元的价格收购。Ulthera成立于2004年，专注于开发超声波美容仪器，是位列财富500强的医疗器械公司及制药公司。

题外话：

最后开篇的妹子问我她去了新加坡，能不能在新加坡打这个国外西马肉毒，我的回复是我无法给出建议，除非有朝一日西马肉毒素在国内获批上市。因为肉毒素作为地方管控的毒麻药品种之一，有严格的临床审批流程和标准，产品海外能上市不代表我们也能上市，包括对于我们人究竟效力几何还有待临床验证。另外海外就医不知根知底，我亦无法熟悉。因此不能建议，这也是我的肺腑之言。

参考文献：

[1][2]肉毒毒素制剂免原性的研究进展，王怡之综述；张雪平审校，兰州生物技术开发有限公司医美研发中心，微生物学免学进展２０２３年２月第５１卷第１期

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